Телеметрическая электрокардиография

Эдуард ЗЕМЦОВСКИЙ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней С.-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, профессор.

Ирина РЕЗНИКОВА, начальник Управления по организации медицинской помощи взрослому населению Комитета по здравоохранению С.-Петербурга.

Александр КОНОБАСОВ, кандидат технических наук.

Самоконтроль ЭКГ сегодня не используется в качестве метода, позволяющего подключить усилия самого больного к мероприятиям по профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и диагностике кардиальной патологии. Вместе с тем, с нашей точки зрения, сегодня сложились все условия для внедрения метода самоконтроля ЭКГ в практику профилактической и клинической кардиологии.

К началу XXI века электрокардиография стала одним из самых распространенных и наиболее доступных методов исследования сердечной деятельности. Достаточно отметить, что в США ежегодно регистрируется более 20 млн ЭКГ. В С.-Петербурге за 2010 г. всего снято 2,5 млн ЭКГ, из них в амбулаторно-поликлинической сети зарегистрировано более 1 млн. В то время как в условиях стационара регистрация ЭКГ покоя является рутинной процедурой, запись ЭКГ в амбулаторных условиях и, особенно, на дому выполняется далеко не сразу и сопряжена с известными трудностями. Время ожидания от момента врачебного назначения ЭКГ-исследования до получения результатов ее анализа, даже по официальным отчетам, достигает 7-8 дней.

Особые проблемы сопряжены с регистрацией ЭКГ в случае развития пароксизмальных расстройств ритма или болевого приступа. В подобных случаях расчет на быстрое прибытие скорой или неотложной помощи далеко не всегда себя оправдывает, поскольку пароксизмы аритмий, так же как и приступы ангинозных болей, бывают достаточно короткими и соответствующее событие, способное дать врачу ключ к диагностическому поиску, не удается документировать.

Следствием этого является направление больного на обследование в диагностический центр или стационар, где проводится суточное мониторирование (СМ) ЭКГ и стресс-ЭКГ-тест. В С.-Петербурге за 2010 г. в стационарах и поликлиниках выполнено примерно 16 тыс. стресс-ЭКГ и 90 тыс. СМ ЭКГ. Общие расходы на ЭКГ-обследования, выполненные в городе за год, составляют около 1 млрд руб.

Очевидно, что многих диагностических исследований можно было бы избежать, если бы у пациента в момент внезапно развившегося приступа была необходимая аппаратура для записи и передачи ЭКГ. Другим препятствием к выполнению такого исследования непосредственно в момент возникновения приступа является прочно укоренившееся в медицинской среде представление о необходимости выполнения этой процедуры специально обученным медицинским персоналом.

Преодоление этих трудностей стало возможным благодаря возникновению и бурному развитию телемедицины и одного из ее направлений – ЭКГ-телеметрии. Уже созданы и имеются в продаже устройства съема информации (УСИ), позволяющие зарегистрировать и передавать ЭКГ по телефонному каналу в дистанционный консультативный центр (ДКЦ), где пациент или врач может получить необходимую консультацию. Опыт работы таких консультативных центров, предоставляющих пациенту возможность иметь при себе УСИ и при необходимости передавать ЭКГ врачу ДКЦ, показал принципиальную возможность включения пациента в диагностический процесс и перспективность широкого использования ЭКГ-телеметрии. Вместе с тем нельзя не отметить, что все без исключения устройства, позволяющие регистрировать и передавать электрокардиосигнал (ЭКС), используют для такой передачи телефонные каналы связи, что снижает качество электрокардиограммы. Другим, с нашей точки зрения, существенным недостатком имеющихся сегодня на рынке телеметрических систем передачи ЭКГ, является стремление разработчиков максимально упростить процедуру наложения электродов, для чего предлагается перенести точки наложения электродов с конечностей на туловище, наподобие отведений Мезон – Ликара (Mason – Likar), использующихся при выполнении стресс-ЭКГ-теста. Уместно подчеркнуть, что такой перенос электродов существенно снижает диагностические возможности ЭКГ-метода в распознавании нарушений кровообращения в задне-диафрагмальных отделах левого желудочка.

Другой вполне перспективной попыткой упрощения процедуры регистрации ЭКГ является разработка устройства, позволяющего последовательно регистрировать три пары грудных отведений или предложение накладывать грудные электроды с помощью специального пояса, крепящегося на грудной клетке. Так или иначе, ЭКГ-телеметрия сегодня является эффективным и стремительно развивающимся сектором рынка медицинских услуг с оборотом почти 1 млрд долл. в год. Уже имеются и отечественные системы, позволяющие осуществлять регистрацию и передачу ЭКГ пациента в ДКЦ.

Следует назвать несколько типичных клинических ситуаций, при которых ЭКГ-телеметрия оказывает неоценимую помощь в решении диагностических и клинических задач. Речь идет, прежде всего, о развитии редких приступов аритмии и синкопальных состояний неясного генеза, когда использование СМ может не выявить аритмическое событие. К таким событиям относятся короткие пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, предсердной и желудочковой тахикардии, эпизоды брадисистолии при частоте сердечных сокращений менее 45 ударов в секунду или паузы более 2 секунд, а также транзиторные АВ блокады различных степеней. По результатам прямого сравнения информативности телемониторинга и СМЭКГ было установлено, что транстелефонный мониторинг ЭКГ обеспечивал диагностическую ценность распознавания этих событий в 70% по сравнению с 40% при СМЭКГ. Оперативный телеметрический контроль ЭКГ позволяет в более ранние сроки диагностировать развитие или рецидив аритмии и начать своевременное лечение.

ЭКГ-телеметрия используется также для телемониторинга острого коронарного синдрома, наблюдения за больными с хронической сердечной недостаточностью и имплантированными электрокардиостимуляторами, при редких приступах стенокардии покоя. Не менее актуально использование метода для самоконтроля у спортсменов.

Таким образом, ЭКГ-телеметрия является перспективным методом инструментального исследования в кардиологии и используется в следующих форматах:

– консультация врачей общей практики кардиологом (предполагает передачу ЭКГ и клинических данных о больном и получение консультации по телефону);

– консультация пациента по результатам переданной в консультативный центр ЭКГ, снятой по поводу аритмии или кардиалгии;

– ЭКГ-консультации пациентов ЛПУ удаленных районов с целью оказания им медицинских услуг такого же высокого качества, как и пациентам ведущих медицинских центров.

Эти форматы предполагают активное участие врача-специалиста как в определении клинических показаний, так и в выполнении самой процедуры. ЭКГ-телеметрия сегодня, хотя и допускает возможность самостоятельного участия пациента в процессе передачи ЭКГ, однако ситуации, которые требуют такой передачи, строго оговариваются и согласуются с врачом.

Суть нашего предложения состоит в создании открытой телеметрической системы, доступной как врачу, так и пациенту. Пациенту такая система предоставляет возможность использования ЭКГ-телеметрии для регистрации и передачи ЭКГ с целью самоконтроля. Дело в том, что сегодня между пациентом, нуждающимся в регистрации ЭКГ, и кардиологом стоит участковый или семейный врач, дающий пациенту направление на обследование, что, как мы уже отмечали, приводит к задержкам в регистрации ЭКГ и увеличивает время, необходимое для принятия диагностического решения. Предоставление пациенту возможности самостоятельно регистрировать и передавать ЭКГ на сервер, а при необходимости получать и хранить запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, могло бы не только существенно сократить его временные и материальные затраты, но и сделало бы возможным создание собственного архива. В свою очередь, наличие такого архива открывает возможность в любой момент времени уточнить характер ЭКГ, зарегистрированной во время события, и получить важные сведения об ЭКГ-динамике в процессе наблюдения.

Таким образом, сегодня следует вести речь о новом направлении ЭКГ-телеметрии, которое мы по аналогии с устоявшимся термином "самоконтроль АД" предлагаем называть самоконтролем ЭКГ (СКЭКГ). Последний, с нашей точки зрения, может широко использоваться для решения различных задач профилактической и клинической кардиологии.

Что касается профилактической кардиологии, то предлагаемая нами программа вынесения предварительного заключения по ЭКГ в терминах "норма – отклонение от нормы – патология" может помочь пациенту периодически выполнять ЭКГ-исследование и получать подтверждение с сервера о том, что сердечный ритм и форма предсердно-желудочкового комплекса находятся в диапазоне нормы. При получении сигнала о выходе из нормального диапазона пациенту следует обратиться за консультацией к врачу. При широком внедрении метода СКЭКГ открываются перспективы не только документировать редкие приступы аритмии или нарушения процессов реполяризации во время загрудинных болей/кардиалгий, но и создавать и хранить архив ЭКГ на сервере или у себя дома.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о возможности использования компьютерного анализа (КА) в процедуре СКЭКГ. Дело в том, что согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (2001), КА обеспечивает худшую, чем врач-электрокардиолог диагностику гипертрофии левого желудочка и инфаркта миокарда (на 6,6%) и потому не может заменить врачебной интерпретации ЭКГ. Эксперты отметили также, что в распознавании сердечных аритмий компьютерная обработка ЭКГ, безусловно, уступает врачебному заключению.

Вместе с тем в рекомендациях отмечается, что КА анализ ЭКГ может использоваться для расчета осей и интервалов и помочь врачу сэкономить время. Разумеется, заключение, полученное при КА ЭКГ, должно визироваться или корректироваться врачом.

Исходя из этих рекомендаций, нам представляется, что без предварительного просмотра ЭКГ врачом пациент не должен иметь доступ к результатам автоматического анализа. Однако компьютерный анализ ЭКГ может найти свою нишу в процедуре СКЭКГ. Речь может идти о предварительном КА ЭКГ с вынесением заключения в терминах "норма – отклонение от нормы – патология" и об использовании возможностей КА для расчета интервалов и зубцов, а также помощи в правильной интерпретации ЭКГ-данных, которая может быть полезна семейному или участковому врачу, не имеющему достаточного опыта анализа ЭКГ.

Таким образом, пациент, передавая ЭКГ на сервер для компьютерной обработки, получает возможность решить две задачи;

– получить с сервера предварительное компьютерное заключение по результатам автоматического анализа ЭКГ в режиме, условно названном нами "светофор". Речь идет о сообщении, что зарегистрированная ЭКГ является "вариантом нормы" или при анализе "выявлены некоторые отклонения" или "выявлена ЭКГ-патология", требующая обращения к врачу;

– независимо от результатов предварительного КА получить ЭКГ, отснятую в 12 общепринятых отведениях, на свой персональный компьютер и, в случае необходимости, распечатать ее для последующего предъявления врачу-специалисту.

Диагностические алгоритмы при использовании классификации "норма – отклонение от нормы – патология" должны быть настроены на минимизацию вероятности гиподиагностических ошибок, в особенности касающихся признаков инфаркта и ишемии миокарда, а инструкция пользователя должна содержать предупреждение о том, что любые диагностические решения должен принимать врач.

Достоинства от реализации такого подхода достаточно очевидны.

Пациент, регистрирующий ЭКГ в таком режиме, может, минуя обращение в поликлинику и ожидание очереди на запись ЭКГ, самостоятельно получать, сохранять и распечатывать графики ЭКГ на принтере и обращаться с ними к врачу. Получение сообщения об "ЭКГ-норме", не исключая возможности распечатки ЭКГ, обеспечивает динамический контроль и самостоятельное повторное обращение на сервер для автоматического анализа ЭКГ. В последнем случае сигналом для обращения к врачу может послужить не только ухудшение самочувствия, но и получение с сервера иного результата автоматического анализа, такого как: "имеются отклонения от нормы" или "ЭКГ-признаки патологии". В подобной ситуации пациент будет обращаться за консультацией к специалисту, уже имея на руках данные ЭКГ, что существенно меняет обоснованность и надежность консультационного решения.

Другой вариант использования СКЭКГ заключается в доступе к серверу как пациента, так и его врача-консультанта. В таком случае пациент имеет неограниченную возможность не только регистрации ЭКГ, но и получения полноценных консультаций у врача-специалиста, как по клиническим, так и по ЭКГ-данным.

Алгоритм компьютерного анализа ЭКГ с вынесением заключения в терминах "норма – отклонение от нормы – патология" должен быть настроен таким образом, чтобы практически исключить ошибки пропуска очаговых изменений миокарда и, в особенности, острого инфаркта миокарда, при вполне допустимой гипердиагностике "патологической ЭКГ" (до 5% случаев). Суть новой медицинской технологии "самоконтроля ЭКГ" состоит в следующем:

1. УСИ является доступным медицинским прибором бытового назначения, обеспечивающим синхронную регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на удаленный терминал по телефонному радиоканалу.

2. Обязательным приложением к УСИ должно быть "Руководство пользователя", содержащее подробную инструкцию о правилах наложения электродов, регистрации ЭКГ и работы с сервером.

3. Пациенту предоставляется возможность выхода на сервер, осуществляющий прием кардио-сигнала, его обработку и хранение.

4. Пациент имеет возможность получения на собственный компьютер отснятой ЭКГ в графическом режиме (без заключения КА) и/ или результатов автоматического анализа ЭКГ с предварительной ее классификацией на "ЭКГ – вариант нормы", "ЭКГ – отклонение от нормы" и "ЭКГ – патологическая".

Помимо использования открытой телеметрической системы для ЭКГ-самоконтроля возникла перспектива полного пересмотра всей организации ЭКГ-службы в стационарах и при необходимости проведения ЭКГ-обследования на дому.

Нет сомнений в том, что широкое внедрение такой телеметрической системы обработки ЭКГ в практическое здравоохранение открывает новые перспективы для решения актуальных задач клинической и профилактической кардиологии, позволит усовершенствовать всю технологическую цепочку анализа ЭКГ, а использование самоконтроля ЭКГ повысит приверженность больных к предупреждению и лечению кардиальной патологии.