Земцовский Э. В.

В XXI веке мы все больше говорим о комплаентности пациентов. О том, что они должны соучаствовать в процессе диагностики. В этом смысле очень важно, что уже сегодня появились возможности определения уровня сахара в крови, уровня холестерина. Широко используется метод самоконтроля артериального давления. Он приобрел самостоятельное значение в оценке эффективности и подготовке качественной терапии пациентов с артериальной гипертензией.

Нам кажется, что сегодня встает вопрос о самоконтроле ЭКГ как самостоятельном методе, который будет использоваться пациентами для различных диагностических и лечебных целей.

Каковы причины для превращения ЭКГ метода в общедоступное исследование?

Мы будем говорить только об ЭКГ покоя в 12 стандартных общепринятых отведениях.

Прежде всего, нужно отметить, что у электрокардиографии большая история. 125 лет истории электрокардиографии дают нам основание констатировать, во-первых, что уже накоплен достаточно большой опыт. Во-вторых, оптимизация системы отведений привела к тому, что двеннадцать отведений с десяти электродов сегодня стали общепринятыми. В-третьих, электрокардиография прошла большой путь с точки зрения инструментального оснащения.

Я хотел бы обратить Ваше внимание на успехи компьютерного анализа ЭКГ.

Я еще застал то время, когда мы говорили, обсуждали и очень бурно спорили на тему, сможет ли компьютер заменить врача-специалиста при анализе ЭКГ. Потом на рубеже XX-XXI веков в США собрались эксперты и пришли к заключению, что компьютерная интерпретация ЭКГ не может заменить врача специалиста, но может быть полезна, во-первых, для предварительной обработки ЭКГ и ее обсчета и, во-вторых, помочь в качестве подсказчика доктору, который не имеет достаточно опыта в анализе ЭКГ.

Сегодня мы можем констатировать, что ЭКГ в 12 общепринятых отведениях – это рутинное исследование, включенное в обязательный перечень методов, которые применяются в амбулаторной и клинической практике для диагностики патологий сердечно-сосудистой системы, оценки динамики патологического состояния и эффективности проводимой терапии.

Чтобы Вы представили масштабы использования электрокардиографического метода, достаточно воспользоваться данными, представленными Комитетом по Здравоохранению Санкт-Петербурга. В Санкт-Петербурге за 2010 г. всего снято 2,5 млн. ЭКГ, из них в амбулаторно-поликлинической сети более 1 млн. ЭКГ.

Но сегодня тот, кто думает, что этого достаточно, чтобы удовлетворить спрос, глубоко ошибается. Потому что поликлинические данные показывают, что пациенты вынуждены одну-две недели ожидать съемки ЭКГ. То есть от момента назначения врачом ЭКГ исследования до того, как пациент сможет прийти к кардиологу и представить ему ЭКГ и свое собственное тело для обследования проходит до двух недель.

Метод ЭКГ исследования, безусловно, распространен и востребован. Однако это не означает, что мы исчерпали его диагностические возможности.

С нашей точки зрения, если сделать так, чтобы ЭКГ была, что называется, в режиме «Demand» – по-требованию, то мы приобретаем очень много дополнительных очков, дополнительных возможностей для расширения возможностей диагностики и лечения наших пациентов.

Электрокардиография с возможностью передачи ЭКГ с помощью телеметрических методов может быть полезна в следующих областях. Прежде всего, это значимые, но кратковременные клинические события. Каждому из Вас, наверное, знакомы ситуации, в которые попадает больной, когда он говорит, что у него бывают перебои в сердце, но их никак не удается документировать. И дальше начинаются поиски, что же это за перебои. Если у пациента нет возможности зарегистрировать ЭКГ в момент возникновения перебоев, то такой поиск становится почти безнадежным или малонадежным предприятием. Суточный монитор может тоже ничего не выявить, потому что эти пароксизмы у некоторых пациентов появляются раз в месяц, а то и реже. Есть другие клинические задачи – пресинкопальные и синкопальные состояния. Опять же исключить аритмический компонент таких состояний тоже необходимо, но как это сделать, если нет возможности поймать тот самый момент. Еще есть кардиалгии, которые иногда мучают наших пациентов и не имеют никакого отношения к ишемической болезни сердца. И пока мы на высоте приступа не снимем ЭКГ, ответа на вопрос о причинах болей зачастую не получаем. Кроме того, ЭКГ в том варианте, о котором я сейчас говорю – в режиме самоконтроля «по требованию», может быть очень полезна для того, чтобы применить ее для контроля за состоянием здоровых людей, для того чтобы наблюдать за пациентами, у которых есть какие-то кардиальные проблемы, для того чтобы оценить работу кардиостимулятора и в других случаях.

И, тем не менее, сегодня в Санкт-Петербурге реально не больше сотни пациентов на пятимиллионный город имеют возможность купить или взять в пользование прибор, чтобы регистрировать ЭКГ. Сегодня это реально так. Здесь практически всегда речь идет об аритмических событиях. То есть, как правило, больные готовы платить деньги, чтобы поймать причину и каким-то образом избавиться от пароксизмов.

Таким образом, отсутствие возможности регистрации ЭКГ в момент приступа резко удорожает обследование пациента. Потому что, если мы не можем документировать приступ, мы посылаем пациента в поликлинику, в диагностический центр, он платит деньги за мониторирование, он платит деньги за нагрузочный тест, иногда его приходится госпитализировать, делать коронарографию – все потому, что мы не можем документировать эти кратковременные события.

Если говорить о первичной профилактике, то здесь, мне кажется, для широкого использования ЭКГ тоже есть очень большие перспективы. Вот свежая американская работа на 400 детях: A pilot study of the feasibility of heart screening for sudden cardiac arrest in healthy children. Veffer et. al. Am Heart J. 2011, Mar 14. У 2,5%, то есть у 10 из 400 детей выявлены клинически значимые изменения на ЭКГ, которые диктуют врачу необходимость углубленного обследования, выяснения причин изменений на ЭКГ. Если представить себе, как много можно было бы увидеть изменений на ЭКГ у взрослых пациентов, у которых чрезвычайно распространены факторы риска ишемической болезни, то я думаю, что этот процент вырос бы раза в три-четыре.

Если говорить о вторичной профилактике, то и здесь снятие ЭКГ «По-требованию» могло бы быть чрезвычайно полезным для того, чтобы контролировать состояние наших больных в условиях, например, ментального или физического стресса.

Таким образом, возникает вопрос, если ЭКГ метод столь востребован, почему же его так мало применяют? Ответ, по-моему, достаточно прост. Прежде всего потому, что это очень дорого сегодня. И, во-вторых, потому что есть целый ряд предубеждений, ограничивающих возможности использования телеметрии ЭКГ.

Прежде всего, принято считать, что назначение электрокардиографического исследования – это исключительно дело врача, а пациент должен ждать, когда ему доктор кардиограмму назначит. Во-вторых, регистрация и передача кардиограммы – это достаточно сложное дело, которое не под силу простому смертному. Нужно для этого иметь специальное медицинское образование. Однако если вспомнить сегодня наших детей и внуков, которых не оторвать от компьютера и которые играют в сложнейшие компьютерные игры, то станет понятным, что этот предрассудок сегодня явно преувеличен.

Следствием названного предубеждения является стремление максимально упростить съемку электрокардиограммы. Для этого делают следующее. Во-первых, перемещают электроды от конечностей на туловище. Тем не менее, есть множество исследований, которые показывают, что при этом мы теряем информацию о задне-диафрагмальных отделах левого желудочка, и что это ущербная методика – переносить электроды. Скажем, для нагрузочного теста это логично, потому что, конечно, когда человек будет крутить педали, невозможно снимать нормальную ЭКГ. Но при этом надо понимать, что мы теряем информацию. Во-вторых, стремление упростить наложение грудных электродов приводит к тому, что, например, наши израильские коллеги и петербургские разработчики придумали платформу, которую нужно перемещать по грудной клетке, последовательно накладывая электроды в те области, которые примерно соответствуют ориентирам. При несоблюдении топографического принципа наложения электродов на грудную клетку снижаются диагностические возможности метода.

В результате существующие сегодня приборы используется исключительно для диагностики аритмии. Есть еще одно предубеждение. Если честно, то это даже не предубеждение – это стремление фирм-разработчиков извлечь максимальную выгоду из созданной ими аппаратуры. То есть фирмы сами создают диагностический центр для того, чтобы пациенты обращались туда и платили туда деньги. Получается так, что пациент имеет возможность снять с себя кардиограмму только тогда или только при том условии, если он передаст кардиосигнал непосредственно в тот центр, который снабжен этой самой аппаратурой, создается такая замкнутая, закрытая система.

Сегодня на рынке в России есть целый ряд приборов. Все эти системы пользуются изменением места наложения электродов. Вместо конечностей – это туловище. И, прежде всего, они ориентированы на диагностику аритмий. Во-вторых, эти приборы используют исключительно акустическую передачу. То есть надо созвониться с центром, надо, чтобы консультант не был занят в это время, передать именно туда по акустическому каналу сигнал, потом получить ответ. У этого способа есть недостатки. Во-первых, низкая помехоустойчивость, длительное время передачи, снижение диагностических возможностей. И все это создает некие препятствия для практического использования самоконтроля ЭКГ.

Сегодня появилась новая идеология, предложенная нами, разработчиками из АО «МИКАРД-ЛАНА», которые много лет работают в этой области. Это идеология создания открытой системы, в которой все врачи и все пациенты открыты друг для друга. И тогда пациент сам выбирает себе доктора, сам снимает ЭКГ, получает у доктора консультацию. Все это при условии хранения ЭКГ на сервере. Идея системы с открытой архитектурой реализуется с помощью комплекса «Кардиометр-МТ» (рис. 1), который позволяет, во-первых, снять ЭКГ в течение 24 секунд синхронно в стандартных 12 отведениях, передать ЭКГ на сервер, получить ЭКГ очень высокого качества. В Федеральном центре им. Алмазова, где получили наш прибор, говорят о том, что у кардиографа идеальное качество съема ЭКГ. Каждый пациент получает возможность создать свой архив ЭКГ и получить результаты предварительной обработки ЭКГ.

Рис. 1 Комплекс «Кардиометр-МТ» КФС-01.001

Как это выглядит. В состав компекса входит мобильный телефон и устройство съема информации. Сигнал ЭКГ с электродов поступает в устройство съема, затем по беспроводному интерфейсу Bluetooth в мобильный телефон, передается на сервер через Интернет, и пациент получает информацию о том, что у него сейчас на ЭКГ (рис. 2). Если у него все в порядке, он получает зеленые градации предварительного заключения по ритму и форме предсердно-желудочкового комплекса. Если есть какая-то небольшая тревога, значит, загорается желтый цвет. Если надо срочно обращаться к врачу, значит, загорается красный цвет.

Рис. 2 Схема работы комплекса «Кардиометр-МТ»

Пациент получает предварительное заключение, передает ЭКГ на сервер, а дальше он может дать врачу доступ к этой ЭКГ и получить консультацию у врача любого уровня. Если он хочет получить консультацию у профессора – пожалуйста, можно у профессора, хочет, чтобы его личный доктор проконсультировал – пожалуйста, доктор посмотрит.

Таким образом, есть возможность предварительного анализа ЭКГ, есть возможность получить саму ЭКГ, распечатать ее на своем принтере и пойти к доктору на прием и, наконец, есть возможность дать доступ врачу, который посмотрит ЭКГ, ознакомится с предварительным компьютерным заключением, обработает его и даст пациенту соответствующие консультации.

Что касается первичной профилактики. Нам представляется, что сегодня можно обеспечить достаточно широкий доступ пациентам, которые озабочены своим здоровьем. Есть пациенты с патогенным поведением, и есть с саногенным. Озабоченные своим здоровьем могут приобрести или взять в аренду это устройство и поснимать себе кардиограмму. Нам представляется, что для молодых людей достаточно снимать кардиограмму раз в год. Для людей, имеющих факторы риска, старшей возрастной категории, наверное, имеет смысл снимать ЭКГ чаще. И конечно, если меняется окраска сигнала, то это повод для того, чтобы проконсультироваться у врача. Хотя, как я уже говорил, компьютер не обеспечивает стопроцентной точности диагностики. Наконец, есть пациенты, перенесшие инфаркты. У них всегда будет гореть красный сигнал. Наверное, для таких пациентов, и это предусмотрено нашими разработчиками, можно отключить эту опцию. То есть можно не получать сигнала светофора.

Мы провели сравнение на достаточно приличном материале. В Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова врачи специалисты смотрели ЭКГ, классифицировали ее на норму, отклонение от нормы и патологию отдельно по нарушениям ритма, отдельно по нарушениям формы предсердно-желудочкового комплекса. По ритму получилось порядка 94% полных совпадений по норме и ни одной ошибки по патологии. Что касается оценки предсердно-желудочкового комплекса, то здесь результаты существенно хуже. Совпадений почти 55%. Важно, что в 4 случаях из 1000 компьютер пропустил патологический зубец Q. Это лишний раз подтверждает, что без врачебного просмотра, и это написано в 2001 г. экспертами, которые собирались в Америке, без подписи доктора компьютерное заключение не имеет никакой юридической силы. Это важно понимать, и я это подчеркиваю.

И еще хочу подчеркнуть, что подсказки доктору, который не очень опытен в знании ЭКГ, и, кстати, опытные доктора мне тоже об этом говорили, которые он иногда получает (а мы настраиваем систему на гипердиагностику – лучше все-таки поставить лишний раз что-то, чем пропустить) чрезвычайно полезны, даже опытному кардиологу.

Наконец, среди возможностей комплекса «Кардиометр-МТ» еще есть автоматизированное рабочее место врача. Оно чрезвычайно удобно не только для кардиолога, но и для любого другого доктора, который смотрит ЭКГ (рис. 3).

Рис. 3 Рабочее место врача-консультанта

К Вам на компьютер устанавливается специальная программа, Вы получаете доступ к кардиограмме пациента в 12 отведениях и 24-секундному участку для анализа ритма, смотрите на его компьютерное заключение, и рядом у Вас есть окошечко – врачебное заключение. Если Вам понравилось то, что написал компьютер, Вы можете просто перенести его заключение в свое. Если Вам не понравилось, Вы можете написать свое заключение. Мало того, компьютер обсчитает всю ЭКГ и представит Вам все зубцы, их амплитуды и длительности. Он это делает, уверяю Вас, лучше, чем доктор, потому что он делает это достаточно аккуратно и во всех отведениях. Вы можете с помощью этого рабочего места рассмотреть любой комплекс, увеличив, уменьшив, измерив, перепроверив его – как хотите, так и будете его крутить. И, наконец, самое, пожалуй, удобное – это опция, когда Вы можете взять старую ЭКГ, новую ЭКГ, покрасить их в разные цвета, и сравнить их. То есть эта программа позволяет Вам не искать в бумажном архиве ЭКГ, не разматывать бумажные ленточки. Я работал в отделении функциональной диагностики и помню, что подавляющее время работы врача функционалиста занимает оценка ЭКГ динамики.

Сегодня я могу Вам доложить, что апробация нашей технологии уже прошла в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. Алмазова. Мы получили очень высокую оценку прибора, его возможностей и эффективности алгоритмов. По результатам центра Алмазова, где провели опытную эксплуатацию нашей аппаратуры, мы можем видеть, что по многим позициям мы отличаемся в положительную сторону. Единственное, чего у нас нет, но это наша принципиальная позиция, нет облегченного наложения электродов. То есть мы не стремимся делать жизнь пациента легче, ему нужно все-таки внимательно прочесть инструкцию и научиться накладывать электроды с помощью врача, лаборанта или самому. Но, тем не менее, 12 общепринятых отведений могут быть полноценными только тогда, когда правильно наложены электроды.

Результаты опытной эксплуатации прибора «Кардиометр-МТ» (клинические испытания в ФЦСКиЭ им. Алмазова) 
Характеристика «Кардиометр-МТ»
Время съема и передачи ЭКГ Одноврем 24 сек
Тип связи Цифр. сот. телефон
Аналогово-цифровой преобр. 24 разрядный
Частота отказов в передаче не было
Компьютерный анализ ЭКГ есть
Предварительная обработка «светофор» есть
Необходимость дозвона до ДКЦ нет
Наличие рабочего места врача-консультанта есть
Распечатка ЭКГ для пациента есть
Модификация наложения электродов на конечности нет
Облегченное наложение грудных электродов нет
Качество переданных ЭКГ очень высокие

Таким образом, в заключение я могу сказать, что у современного доктора появляется возможность снять ЭКГ непосредственно у постели больного, поскольку прибор сам по себе ничего не весит, его можно легко положить в сумку и идти к пациенту. Можно прибор оставить пациенту, чтобы он, если у него есть какие-то показания, снял и передал Вам ЭКГ, тогда, когда Вам это надо. Всегда есть компьютерная подсказка при анализе ЭКГ. Есть возможность получить консультации у любого доктора, к которому Вы обратитесь. Поскольку система открытая, обратиться можно к любому специалисту кардиологу, который посмотрит ЭКГ, если она представляет какие-то сложности, и даст Вам совет. Можно сравнивать электрокардиограммы. И, что особенно важно, обычно наши истории болезни, наши амбулаторные карты пухнут от ЭКГ, бесконечно снимаемых, особенно у коронарных больных, а здесь это все хранится виртуально, на сервере, в электронном виде, и вы можете их все открыть, выбрать те ЭКГ, которые Вас интересуют и провести сравнение в динамике.

Использование современных технологий создало условия для пересмотра всей технологической цепочки, сложившейся за годы применения ЭКГ метода. Комплекс «Кардиометр-МТ» для телеметрической передачи ЭКГ позволяет увеличить доступность метода и повышает диагностические возможности врача.